Inschrijfformulier

  • Stap 1 van 8
  • Stap 2 van 8
  • Stap 3 van 8
  • Stap 4 van 8
  • Stap 5 van 8
  • Stap 6 van 8
  • Stap 7 van 8
  • Stap 8 van 8

Persoonsgegevens

Achternaam

Meisjesnaam

Voorletters

Roepnaam

Geslacht

Geboortedatum

Geboorteplaats

Beroep

Burgerlijke staat

Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel

E-mail

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Naam zorgverzekeraar

Verzekeringsnummer

Verzekering begindatum

Burgerservicenummer (BSN)

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Naam

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Naam

Adres

Telefoonnummer

Woonplaats

E-mail

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?

Geneesmiddel en/of hulpstof en bijwerking(en)

Geneesmiddel en/of hulpstof en bijwerking(en)

Geneesmiddel en/of hulpstof en bijwerking(en)

Gebruikt u medicijnen?

Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)

Naam geneesmiddel, hoeveel mg en gebruik per dag

Naam geneesmiddel, hoeveel mg en gebruik per dag

Naam geneesmiddel, hoeveel mg en gebruik per dag

Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?

Geneesmiddel waar u problemen mee heeft:

Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?

Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?

Aanvullende medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

Andere ziekten

Welke?

Komen er in uw familie erfelijke ziekten / aandoening voor?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn?

Leefstijl

Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Toestemming gegevens

Toestemming van de patiƫnt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.

Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen

Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling

Gegevens bij andere zorgverleners opvragen

Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners

Overige opmerkingen

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven

* Deze informatie is nodig om het formulier te versturen.